近日，2021年国家医保药品目录正式出炉，共计74种药品新增进入目录，11种药品被调出目录。从谈判情况看，67种目录外独家药品谈判成功，平均降价61.71%。“70万一针”，治疗罕见病的天价药诺西那生钠注射液也以“地板价”成功入选。

  目录更新的同时，新版医保目录的谈判过程也备受关注。医保谈判，是不是只有“砍价”一项工作?除了媒体上披露的“灵魂砍价”片段，医保谈判背后还有哪些细节值得关注?一份覆盖2860种药品的目录，它的诞生，并不简单。

  “攻”——弥补基本用药保障短板，引入“背靠背”测算

  12月3日，国家医保局官方网站公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》，而事实上，制定这份目录的工作始于7个月之前。

  国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任隆学文介绍，按照《2021年国家医保药品目录调整工作方案》，本次调整工作开始于2021年5月，共分为准备、申报、专家评审、谈判和公布结果五个阶段。

  在申报阶段，共收到企业申报信息501条，涉及药品474个。经审核、公示、复核，最终273个药品通过了形式审查，其中目录外药品174个。

  在确定了入围药品之后，就进入了医保目录调整的核心环节——专家评审。隆学文介绍，本次目录调整，进行了多项创新，提高了调整的透明度和规范性。此次目录调整，首次试行多位药物经济学专家根据测算指南对同一药品开展“背靠背”测算，提升药经测算结果精准度和公平性。并且首次开发应用于企业申报和专家评审打分电子信息系统，有效提高了药品目录调整工作效率。“力争全方位扎紧医保目录调整制度的笼子”，隆学文如是说。

  作为药物经济学测算专家组组长，北京大学全球健康发展研究院刘国恩教授表示，引入“背靠背”评审机制后，“工作量增加了一倍”。但刘国恩也坦言，这样的工作“值得”。

  刘国恩介绍，此次目录调整中，专家组的评审工作遵循“系统性”、“科学性”、“公正性”三大原则。在这样的原则下，与企业之间的沟通也变得更为顺畅。而且，对于每一位测算专家的意见，无论是专家组组长还是医保部门相关负责人，都不做直接的干预，尊重测算专家独立的意见和科学公正。刘国恩表示，正是有了这些机制的改进，今年的医保目录调整工作，才会取得空前的进步。

  刘国恩所提到的“空前的进步”，主要是指今年创新药品进入目录的情况以及肿瘤、阿兹海默症、心脑血管及罕见病药品等代表性药品的进入。

  国家医疗保障局医药服务管理司司长黄华波介绍，本次目录调整后，74个目录外新增药品涉及21个临床组别，其中，高血压、糖尿病、高血脂、精神病等慢性病用药20种，肿瘤用药18种，丙肝、艾滋病等抗感染用药15种，罕见病用药7种，新冠肺炎治疗用药2种，其他领域用药12种，患者受益面广泛。

  在群众十分关切的肿瘤药物方面，中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯表示，近年来，中国抗肿瘤新药研发上市速度明显加快，为中国肿瘤患者提供了越来越多的治疗选择，改善了患者预后，但这些新药价格昂贵，广大临床医生和患者翘首以盼。

  国家医保局在目录调整过程中，瞄准重大疾病治疗用药需求，及时将一大批新上市的药品纳入医保。以国产新药伏美替尼为例，该药于2021年3月被国家药监局批准上市，不到一年时间就进入了医保目录让肺癌患者有了更多的治疗选择，对于降低患者的治疗费用负担有很大帮助。

  另外，本次调整也纳入了一些新型靶向药物，比如维迪西妥单抗。维迪西妥单抗是我国第一个原创的HER2抗体偶联药物，在胃癌、乳腺癌等肿瘤中都取得了不错的疗效。石远凯介绍，尽管该药疗效确定，但昂贵的价格让很多患者望尘莫及。这次维迪西妥单抗顺利降价进入医保，惠及了更多的肿瘤患者。阿贝西利、达雷妥尤 单抗、维迪西妥单抗进入医保目录之后，填补了保障空白，在将乳腺癌、胃癌、骨髓瘤的药品保障提高到国际主流用药水平的同时，大幅度降低了患者负担。

  “守”——坚持“保基本”定位，杜绝“天价药”进目录

  包括被网上热议、“70万一针”，治疗罕见病的天价药诺西那生钠注射液在内，多款药品通过谈判，给出了“地板价”成功进入目录，但也有部分药品，申报阶段，就已经被拒之门外。

  黄华波指出，医保目录的调整始终坚持“保基本”的功能定位，着力更好地满足广大参保人的基本用药需求。而如何体现“保基本”?一是调整中，始终综合考虑现阶段我国经济社会发展水平、医保基金和参保人员负担能力等因素，坚决杜绝“天价药”进目录，确保谈判形成的支付标准符合“保基本”定位。二是紧盯临床合理用药需求，着力弥补基本用药保障短板，多“雪中送炭”，少“锦上添花”。三是通过引导同治疗领域用药适度竞争和目录内药品再降价，腾出基金空间，推动实现基本用药保障升级换代。

  2021医保谈判基金测算组组长郑杰解释道：“有人认为谈判就是杀价，越低越好，这是对这项工作的曲解，基金测算追求的不是最低价，而是合理价。”郑杰表示，结合我国城乡居民人均可支配收入等，综合考虑患者个人负担可承受能力，通过测算找到一个绝大部分患者都能够用的起的价格，最大范围惠及百姓，这样谈判才有意义，而个别药品价格过于昂贵，比如前段时间媒体热议的某120万元一针的抗癌神药，由于远超基金承受能力和老百姓负担水平，由于不具备经济性未能通过评审，最终未获得谈判资格，这就是体现“保基本”原则的佐证。

  郑杰表示，据他的了解，按照限定的支付范围，目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元。

  郑杰同时提到，为了能够使有限的基金发挥最大效率，除了严格目录外药品准入，根据规则，对目录内竞争环境发生变化、超过准入协议预算等情况的部分药品也进行了再次降价。对于这部分药品通过谈判节省下来资金，可以进一步用来购买性价比更高的药品，从而实现了更高层次的“保基本”。因此可以看到药品谈判发展到今天，已不仅是新药进目录，还有着调整目录内药品结构的作用，真正做到了药品目录的动态化管理，提升了医保药品的保障水平。

  动态化管理还体现在部分药品通过调整被调出目录，隆学文表示，经专家评审，共计11种药品被调出目录，均为临床价值不高且可替代，或近几年在国家招采平台采购量较小的药品。这些药品的调出，经过了专家认真、严格论证，按程序确定。专家们在评审过程中，将可替代性作为一项重要指标，被调出的药品在目录内均有疗效相当或更好的药物可供替代。同时，这些药品的调出，为更多新药、好药纳入目录腾出了空间。